Principales
derechos de los beneficiarios de las Obras Sociales
Exigir a su obra
social la entrega de la credencial y de la cartilla médica actualizada,
señalando el alcance de la cobertura prestacional y los prestadores con los que
cuentan.
Obtener respuesta a
sus reclamos en los tiempos previstos según la normativa correspondiente.
Recibir las
prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio –PMO- de manera
igualitaria y acceder a planes superadores si así lo desearan.
Cambio de obra
social, entre los agentes del Sistema
Nacional del Seguro de Salud, sujeto a la normativa vigente.
Cambio
de Obra Social
Todos los
beneficiarios tienen el derecho de cambiar de Obra Social, entre las Obras Sociales
y Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Para ejercer ese
derecho, se deberá tener en cuenta lo siguiente:
Si la Obra Social
elegida tiene cobertura en su zona de residencia.
La cartilla de
prestaciones que ofrece. (Clínicas, sanatorios, consultorios, farmacias, etc.)
Los servicios que
brinda: línea telefónica gratuita de consultas, oficinas de atención
personalizada, e-mail, etc.
Obligaciones
de la Obra Social Elegida
La Obra Social debe
brindar, como mínimo, las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y
otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de
admisión. El afiliado puede elegir abonar un plan superador al PMO. La
correspondiente cuota adicional queda a cargo del beneficiario.
Sobre este último
punto me gustaría hacer una aclaración. Tanto el empleado como el empleador
derivan un porcentaje del sueldo del empleado a la Obra Social, (aportes y
contribuciones), la suma de esos porcentajes constituyen el monto total que
recibe la Obra Social. Por lo tanto cuando el empleado opta por cambiar de Obra
Social, tiene dos opciones:
- Cambiar por una Obra Social con las prestaciones del Programa Médico Obligatorio, para lo cual deberá elegir entre las que se encuentran en el listado que brinda la Superintendencia de Servicios de Salud, y NO deberá abonar ninguna cuota adicional al monto total que se deduce de su sueldo.
- Optar por un plan superior al Programa Médico Obligatorio o por una Obra Social Prepaga, para lo cual deberá elegir el plan que desee y la Obra Social o la Prepaga deberán efectuar el cálculo de la cuota teniendo en cuenta el monto total que se deduce del sueldo del empleado/beneficiario, para así obtener la diferencia que constituirá la cuota adicional a pagar por el beneficiario.
Cambio
para beneficiarios de Obras Sociales Sindicales
El beneficiario
puede ejercer el derecho a la opción de cambio desde el momento mismo del
inicio de la relación laboral, eligiendo una obra social del Listado de Obras Sociales Sindicales.
El trámite se
realiza en forma personal e individual por el titular afiliado, en la sede o
delegación de la Obra Social elegida. No
realizarse en oficinas de medicina privadas ni en el lugar de trabajo.
La opción de cambio
puede realizarse una vez al año.
El cambio será
efectivo el primer día del tercer mes desde la presentación de la
solicitud. Durante dicho período la Obra Social de origen debe otorgar al
afiliado la prestación médica correspondiente.
El trámite es
TOTALMENTE GRATUITO.
El
beneficiario/empleado debe completar el formulario de opción sin tachaduras ni
enmiendas y presentar la siguiente
documentación:
*Último recibo de sueldos o en su defecto
certificación laboral. (Esta última se debe solicitar al empleador y él mismo
está obligado a entregarla)
*Documento Nacional de Identidad. (D.N.I.)
*El formulario de opción deberá contar con su firma
debidamente certificada por autoridad competente: escribano, autoridad
policial, bancaria o judicial.
NOTA: Les recomiendo llevar fotocopias de toda esta
documentación para el caso que así se lo soliciten.
Al momento de
efectuar la opción, la Obra Social debe entregar al beneficiario:
*La copia amarilla del formulario de opción de
cambio
*La cartilla médica con la nómina completa de sus
prestadores.
*La Credencial con el nombre de la Obra Social.
La opción de cambio
es irretractable, excepto las expresas excepciones que establece la reglamentación
vigente.
No pueden ejercer el derecho de opción:
*Los beneficiarios que hayan extinguido su relación
laboral.
*Los trabajadores cuya retribución mensual sea
inferior a dos bases mínimas jubilatorias de las previstas por el artículo 7º
de la resolución 135/2009 ANSES o la que la reemplace en el futuro (Decreto 330/2010).
Cambio
de Obra social para beneficiarios del Personal de Dirección
* El beneficiario puede ejercer el derecho a la opción de cambio
desde el momento mismo del inicio de la relación laboral eligiendo una obra
social del Listado de Obras Sociales del Personal de Dirección.
* El trámite se realiza en forma individual ante la ANSES y en
forma colectiva ante la obra social elegida.
* La opción de cambio puede realizarse una vez al año.
* La misma se efectiviza el primer día del mes posterior a la
presentación de la solicitud. Durante ese período la obra social de origen debe
otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente.
* El trámite es totalmente gratuito.
Corrección de la Obra Social elegida
Al iniciar
una nueva relación laboral los beneficiarios de obras sociales sindicales
pueden corregir una opción de cambio
realizada en un empleo anterior, a efectos de que los aportes que el nuevo
empleador realiza sean canalizados hacia la obra social de la actividad.
El
beneficiario debe completar la Solicitud de corrección de padrón y presentar junto con
esta:
*Copia del
DNI
*Copia de
la certificación laboral en donde conste el nombre, apellido, CUIL, fecha de
ingreso y denominación de la obra social que corresponde.
El trámite
es gratuito y se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado
o a través de un familiar autorizado por nota.
Los
beneficiarios de las obras sociales sindicales son los únicos que pueden
realizar este trámite.
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud.
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